Begroting VWS

Debat in de Tweede Kamer op 10 november 2011

  1. Voorzitter

    Zie vergadering van 9 november 2011.

    10 november 2011 omstreeks 10:15 via Begroting VWS - Link - Delen

  2. Voorzitter

    Door mij zijn schriftelijke antwoorden ontvangen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op vragen, gesteld in eerste termijn.

    Deze antwoorden zullen worden opgenomen in een bijvoegsel bij de Handelingen van deze vergadering.

    (Het bijvoegsel is opgenomen aan het eind van deze editie)<1>

    10 november 2011 omstreeks 10:16 via Begroting VWS - Link - Delen

  3. Voorzitter

    Ik geef het woord aan de minister voor haar antwoord. Zij begint met u te vertellen hoe zij zich voorstelt dit antwoord op te bouwen.

    10 november 2011 omstreeks 10:16 via Begroting VWS - Link - Delen

  4. Voorzitter

    De algemene beraadslaging wordt hervat.

    10 november 2011 omstreeks 10:16 via Begroting VWS - Link - Delen

  5. Edith Schippers (VVD)

    Voorzitter. Allereerst wil ik de leden danken voor de inbreng in de eerste termijn. Mijn eerste termijn wil ik zo opbouwen dat ik begin met een inleiding. Vervolgens heb ik een aantal blokjes: preventie, de Algemene Rekenkamer, betaalbaarheid en toegankelijkheid en dan overig.

    In januari heb ik mijn beleidsvoornemens gepresenteerd. Mijn missie is onveranderd. De premiebetaler moet meer zorg voor zijn geld krijgen, betere zorg die minder kost per behandeling. Gezien de Europese crisis wordt die missie alleen maar urgenter. De economische groei blijft achter bij wat eerder werd verwacht en de vooruitzichten zijn zorgelijk. Tegelijkertijd zal de druk op zorg, de zorgvraag, blijven stijgen. Veel mensen wijzen naar de vergrijzing als de oorzaak van de groei van de zorguitgaven. Wij worden inderdaad steeds ouder. Maar veel belangrijker zijn de technologische ontwikkelingen, waardoor ziekten waaraan wij vroeger doodgingen nu vaak chronisch worden. Het aantal chronisch zieken verdubbelt bijna in de komende jaren. Dat is een belangrijke oorzaak van de stijgende kosten: meer geld uitgeven om langer te leven. Wij willen ook graag langer leven. Wij willen geld en energie investeren in onderzoek naar en ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen en nieuwe behandeltechnieken, zodat mensen langer kunnen leven en graag een fijn leven, liefst zonder pijn en met zo min mogelijk beperkingen. Daar doen wij het allemaal voor.

    Om de groeiende groep chronisch zieken nu en in de toekomst te kunnen behandelen, is een aantal zaken belangrijk, ten eerste het voorkomen van ziekten en daarna, als wij die ziekten niet hebben kunnen voorkomen, meer zelfzorg als dat mogelijk is. Is hulp echt nodig, dan is het belangrijk dat de zorg in de buurt wordt georganiseerd. Zo wordt de zorg beter en goedkoper. Deconcentratie van ziekenhuiszorg die zich daarvoor leent, heeft ook prioriteit. De eenvoudige tweedelijnszorg moeten wij in de eerste lijn gaan leveren. 2012 zal ik intensief gebruiken om hierover afspraken te maken. Ik heb de Nederlandse Zorgautoriteit gevraagd mij erover te adviseren hoe ik de financiering kan aanpassen, zodanig dat ik samenwerking kan bevorderen, dat ik innovatie kan bewerkstelligen en dat ik de eerste lijn kan motiveren om meer zorg te verlenen als dat moet, maar ook geen zorg als dat niet hoeft. Ook krijg ik de evaluatie van de ketenzorg en ben ik begonnen met het overleg met de eerstelijnsaanbieders, de patiënten en de verzekeraars over de vraag hoe zij dit zien en wat zij kunnen realiseren. De LHV is hiervoor uitgenodigd. Het zou goed zijn, als zij zich bij dit overleg aansluiten. De huisarts is immers de spil van de eerste lijn.

    Voor medisch-specialistische zorg ga je naar een ziekenhuis of een medisch centrum. In Nederland lijken de ziekenhuizen veel op elkaar qua profiel. Ieder ziekenhuis probeert zo breed mogelijk behandelingen aan te bieden: alle zorg onder een dak.

    Voor de eenvoudige medisch-specialistische zorg, de laagcomplexe zorg die veel patiënten nodig hebben, ligt dat voor de hand. Te denken valt daarbij aan een behandeling aan de galblaas of blindedarm. De regionale basisziekenhuizen kunnen heel goed zijn in het leveren van deze zorg en hiervoor kiezen. Voor zorg die complexer is, waarvoor duurdere apparatuur en veel routine nodig is en waarvoor niet ieder ziekenhuis genoeg patiënten heeft, is specialisatie van ziekenhuizen efficiënter. Behalve efficiënter is de zorg in deze ziekenhuizen ook kwalitatief veel beter. Overigens gebeurt het ook al. Zo delen de A12-ziekenhuizen, vier ziekenhuizen in de regio Haaglanden, al apparatuur. Zij gebruiken gezamenlijk en gedurende de gehele week een PET-CT-scanner in Gouda. Daarvoor werd het apparaat vier dagen per week niet gebruikt.

    Ziekenhuizen die matig presteren, moeten zich dus echt afvragen of ze niet beter bepaalde zorg kunnen afstoten naar ziekenhuizen die daar steengoed in zijn. Vervolgens kunnen zij zich richten op de zorg waar ze zelf goed in zijn. Dat betekent dat dan niet alle zorg in ieder ziekenhuis beschikbaar is. Echter, als daardoor de kwaliteit en de betaalbaarheid sterk verbetert, dan is dat een verstandige keuze, die we dan ook snel moeten maken. Concentratie van zorg die echt maar op een paar plaatsen kan worden gegeven, is soms ook nodig in heel specifieke gevallen, zoals bij kinderkanker.

    We willen weliswaar liever geen concentratie van zorg, maar als het niet anders of beter kan, dan moet het wel. Eigenlijk beschrijf ik hier een zorgpiramide. Het begint altijd met het voorkomen van ziekte, met preventie. Als je wat hebt, kijk je eerst naar wat je zelf kunt doen. Als hulp nodig is, kun je die breed aan de basis in de buurten krijgen. Het loopt vervolgens via eenvoudige medisch-specialistische zorg in regionale ziekenhuizen en medische centra op naar complexe medisch-specialistische zorg in gespecialiseerde ziekenhuizen en medische centra, tot uiteindelijk concentratie van zeldzame, innovatieve en kapitaalintensieve zorg aan de top.

    Dit is een grote omslag, maar een noodzakelijke omslag. Deze omslag gaat ook niet vanzelf. Het zal veel vergen, maar het is echt nodig om betere zorg te kunnen leveren. Betere zorg voor minder geld per behandeling. Om ervoor te zorgen dat de zorgaanbieder maximaal zijn best doet voor de patiënt, moet in het ziekenhuis alles draaien om prestatie; de prestatie die aan de patiënt geleverd wordt. Het jaar 2012 zal voor medisch-specialistische zorg in het teken staan van de invoering van belonen naar prestatie. Dat is een flinke verandering voor de ziekenhuizen. Zij krijgen voortaan, in plaats van een budget dat voor groot deel vaststaat, een vergoeding die afhangt van de geleverde prestaties. Van ruim 40.000 dbc's gaan we over naar ongeveer 4000 DOT-zorgproducten. Zij beschrijven beter en beknopter dan een dbc welke prestatie een ziekenhuis levert. Het B-segment, waar vrije prijzen gelden, wordt verdubbeld van 35% naar 70%. Van de verzekeraars verwacht ik dat ze scherper op prijs, kwaliteit en het aantal behandelingen inkopen. Ik bereik dat door ze meer risico te laten dragen.

    De macronacalculatie wordt per 2012 afgeschaft en de ex-post risicoverevening wordt stapsgewijs afgebouwd. Het model dat ik voor ogen heb, draait om belonen naar prestatie, vrije prijsvorming, keuzevrijheid en dynamiek. Allemaal maatregelen met als doel de prestaties voor de patiënt te verbeteren; betere prestaties voor een scherper tarief. Het eindmodel verwacht ik, conform de strategische zorgagenda, in 2015 te bereiken. Door de veranderingen in 2012 kunnen voor de ziekenhuizen grote schommelingen in de omzet ontstaan. Zorgvuldigheid is dan ook belangrijk. Daarom zullen de schommelingen in het eerste jaar voor 95% en in het tweede jaar voor 70% gedempt worden. Dat betekent dat er zelfs in het eerste jaar van de overgang ruimte blijft voor groei en krimp op basis van prestaties. Zo kunnen ziekenhuizen zich maximaal blijven inzetten voor de patiënt.

    De zorg anders en slimmer organiseren is echt noodzakelijk om meer zorg uit de zorgpremie te halen. Dat is een belangrijke eerste stap. Een tweede stap is dat we alleen nog zinnige en zuinige zorg collectief betalen. Iedereen heeft daarin een eigen rol. De patiënten, die niet altijd die extra foto, dat extra onderzoek of die behandeling kunnen krijgen als de arts aangeeft dat dit geen zinnige zorg is omdat het niet helpt of ook vanzelf overgaat. De arts, die dit zijn patiënt vertelt en voet bij stuk houdt als hij echt van mening is dat iets niet zinvol is. Of als hij een medicijn voorschrijft dat voor eigen rekening komt. Behalve als het voor chronisch zieken is. Dat lijkt logisch, maar we hebben hiermee niet zulke goede ervaringen. Als deze nuance in de praktijk namelijk niet wordt toegepast en de arts voor iedereen het chronische teken op het recept zet, dan verdwijnt zo'n medicijn of behandeling uit het pakket. Ook voor die mensen van wie we allemaal vinden dat het wel in het pakket zou moeten zitten.

    Als wij op landelijk niveau kijken naar de mate waarin artsen zich aan hun eigen richtlijnen, protocollen en standaarden houden, zien wij ook een grote spreiding. In het ene ziekenhuis opereren artsen gewoon veel sneller dan in het andere. De ene arts schrijft veel duurdere medicijnen voor dan de andere in dezelfde situatie. Sommige diagnoses worden in bepaalde regio's volstrekt onverklaarbaar veel vaker gesteld dan in andere regio's. Het is ontzettend belangrijk dat wij door gepast gebruik van zorg de strijd aangaan met volumestijgingen. Hier zit de lucht: zorgverlening die beter niet kan worden verleend of zuiniger kan met een even goed of zelfs beter resultaat. Zowel in het akkoord met de medisch specialisten en de ziekenhuizen over de honoraria en de kwaliteit van zorg, als in het hoofdlijnenakkoord dat ik heb gesloten met ziekenhuizen, zbc's en zorgverzekeraars, zijn hierover afspraken gemaakt.

    Maar uiteindelijk zit de arts aan de knoppen. Uit zijn pen komt het geneesmiddelenrecept. Hij bepaalt welke behandeling hij kiest. De arts is dus doorslaggevend. Hij moet worden gesteund door het ziekenhuis. Zonder die steun wordt het voor hem ook een lastige opgave. De zorgverzekeraar moet dit opnemen in de afspraken die hij met ziekenhuizen en zbc's maakt. De volumebeperking tot 2,5% netto gaat hierover. Die gaat erover dat wij geen zorg leveren die niet nodig is. Dat is dé uitdaging voor de komende jaren.

    10 november 2011 omstreeks 10:16 via Begroting VWS - Link - Delen

  6. Renske Leijten (SP)

    Gepast gebruik. Het klinkt vriendelijk, maar wat wordt hiermee bedoeld? Gisteren was de minister op de radio. Toen zei zij dat mensen op het sterfbed moeten leren los te laten. Kan zij drie voorbeelden geven van behandelingen die mensen niet meer krijgen als "gepast gebruik" wordt toegepast? Wordt een leeftijdsgrens gehanteerd? Is "naderend sterven" een criterium? Hoe kan een arts beslissen om wél te behandelen als hij dat opportuun vindt als een ziekenhuis of een verzekeraar het te duur vindt?

    10 november 2011 omstreeks 10:33 via Begroting VWS - Link - Delen

  7. Edith Schippers (VVD)

    Mevrouw Leijten haalt een radio-interview aan, maar dat moet zij wel goed doen. Ik heb gezegd dat ik een leeftijdsgrens leeftijdsdiscriminatie vind. Ik vind dat een arts moet besluiten of een behandeling medisch noodzakelijk is, maar ook of het helpt. Helpt het als ik dit voorschrijf? Wordt iemand daar beter van of niet? Helpt het bij de kwaliteit van leven of rek ik een sterfbed dat al treurig genoeg is? Dat zijn belangrijke vragen waar artsen in de dagelijkse praktijk mee worstelen. Bijna overal waar ik kom word ik hierop door artsen aangesproken. Zij zeggen dat zij zich ernstig storen aan het feit dat de patiënt, maar voornamelijk de familie in de laatste fase de neiging heeft om maar door te behandelen, terwijl wij allemaal weten dat het zinloos is. Daar gaat het om.

    10 november 2011 omstreeks 10:34 via Begroting VWS - Link - Delen

  8. Renske Leijten (SP)

    Ik denk dat het heel goed is als de arts daar samen met familie en patiënt goed naar kijkt en daarbij kan adviseren. Maar deze minister maakt afspraken over gepast gebruik. Ik vraag naar die afspraken. Wanneer wel en wanneer niet? Als er geen leeftijdsgrens is, vraag ik mij af in welke situatie dan wel of niet behandeld wordt. Als wij iemand een openhartoperatie laten ondergaan, weten wij ook niet of dat succesvol zal zijn of dat de patiënt zal overlijden. Iemand kan nog vijftien jaar gezond leven, maar kan ook gehandicapt uit de operatie komen. In de gezondheidszorg hebben wij helaas niet altijd garanties. Wat betekent de afspraak over "gepast gebruik" tussen ziekenhuizen en verzekeraars voor de behandeling van patiënten?

    10 november 2011 omstreeks 10:35 via Begroting VWS - Link - Delen

  9. Edith Schippers (VVD)

    Ik ben het met u eens dat het leven niet zo maakbaar is als wij vaak graag willen. Gepast gebruik betekent dat men zich aan zijn eigen protocollen, standaarden en richtlijnen houdt. Het gaat er niet om wat ik maak in een torentje ergens ver weg. Het gaat erom wat artsen en wat wetenschappelijke verenigingen zelf vinden dat in een bepaalde situatie moet worden gedaan. Het is altijd mogelijk om op individuele gronden met goede argumenten van een protocol of richtlijn af te wijken, maar die protocollen en richtlijnen zijn niet voor niks gemaakt. Mensen hebben zich daarover gebogen. Zij zeggen: in een bepaalde situatie moet een arts dit of dat doen, opereren of juist niet opereren.

    10 november 2011 omstreeks 10:36 via Begroting VWS - Link - Delen

  10. Renske Leijten (SP)

    De SP is erg voor dat soort professionele afspraken. Wat de SP wel gevaarlijk vindt -- en dat gebeurt altijd bij dit soort discussies -- is dat gepast gebruik in één zin wordt genoemd met beperkte volumegroei. Dan kan er ineens niet meer behandeld worden waar dat wel mogelijk is, of er komt een leeftijdsbeperking. Als dat niet haar bedoeling is, raad ik de minister aan om in geval van besparingen of volumegroei niet meer te spreken over gepast gebruik. Laat dat aan de professionals zonder een financiële molensteen om hun nek.

    10 november 2011 omstreeks 10:38 via Begroting VWS - Link - Delen

  11. Edith Schippers (VVD)

    Ik verschil daarin toch van mening. Gepast gebruik heeft allerlei effecten die de kwaliteit van leven betreffen. Die effecten betreffen geld en die effecten betreffen van alles en nog wat. Dat moet je kunnen benoemen. Ik ben het wel met u eens dat wij moeten uitgaan van de richtlijnen en de standaarden die de sector zelf op goede gronden vaststelt. Die mensen zijn daarin deskundig en weten wat op dat moment state of the art is. Daar moeten wij ons dus op richten. Laten wij daar maar eens mee beginnen, want daar is nog een wereld te winnen. Dat is eigenlijk de kern van mij hele verhaal.

    De agenda voor de somatische zorg geldt evenzeer voor de geestelijke gezondheidszorg. Het jaar 2012 wordt een stevig jaar voor deze sector. Toch moet er ook in de geestelijke gezondheidszorg een slag worden gemaakt om de stijgende zorgvraag het hoofd te bieden. Ook hier is de opbouw van de zorg eerst preventie, dan zelfzorg als dat kan, vervolgens basiszorg in de buurt en daarna specialistische zorg in de tweede lijn.

    De ggz moet ook worden afgerekend op prestatie. Het project Routine Outcome Measurement levert daarvoor een vehikel dat behoorlijk vooruit is op de somatische zorg omdat de uitkomst, het resultaat, wordt gemeten. Ik wil met de sector, met de patiënt en met de verzekeraars afspraken maken zodat we een kwalitatieve slag kunnen maken. Een slag waarvan de patiënt beter wordt omdat hij beter kan worden geholpen, maar ook een systeem waarin de beste prestaties worden beloond, waardoor het voor de mensen die er werken, loont om beter te zijn en aan te kunnen bieden wat echt nodig is.

    Het jaar 2012 wordt financieel een moeilijk jaar voor de geestelijke gezondheidszorg, dat zie ik echt in. Maar ook voor de geestelijke gezondheidszorg zit er in deze kabinetsperiode groei. Het is dus echt zaak om vooruit te kijken en te werken aan de toekomst. Mijn complimenten gaan dan ook naar de sector: zij zijn over hun eigen schaduw heengestapt en zitten bij ons aan tafel om samen met ons te werken aan een goede agenda voor de toekomst.

    Het kabinet heeft het vaste voornemen om de schulden af te lossen die de overheid heeft gemaakt om de bankencrisis het hoofd te bieden. Hoge schulden betekent veel rente betalen en dat geld kunnen wij veel nuttiger besteden. Daarom moeten wij in deze periode 18 mld. bezuinigen. Tegelijkertijd mogen de collectieve zorguitgaven in deze kabinetsperiode groeien van zo'n 60 mld. naar 75 mld. in 2015.

    We teren daarbij in op de collectieve uitgaven van de overheid. Waar andere departementen een pas op de plaats maken, zoals Onderwijs, of zelfs bezuinigen zoals Defensie dat moet doen, groeien wij door. Dat geldt ook voor de persoonlijke huishoudboekjes van mensen. Veel mensen krijgen in deze moeilijke economische tijd nauwelijks een loonsverhoging, maar de premie van de zorgverzekering stijgt jaar op jaar. Daardoor blijft er minder geld over voor andere dingen.

    Wij zullen er dan ook voor zorgen dat de stijging beperkt blijft tot de afgesproken 15 mld. In andere jaren zijn de overschrijdingen vaak elders gedekt, maar daarvoor hebben wij niet gekozen. De overschrijdingen worden zo veel mogelijk teruggehaald waar zij plaatsvinden; dat zullen wij de komende jaren doen. De strategische agenda ligt op schema en dat is nodig om de zorg klaar te maken voor de toekomst.

    10 november 2011 omstreeks 10:38 via Begroting VWS - Link - Delen

  12. Esmé Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie)

    Ik wil nog even terug naar het punt over de ggz. Ik sluit mij aan bij de complimenten die de minister de sector geeft, maar ik ben na het lezen van de schriftelijke beantwoording wel erg benieuw wat de invoering van de eigen bijdrage precies betekent voor het jaar 2012. De minister zegt dat wij na 2012 moeten komen tot een gezamenlijke aanpak. Dat is mooi, maar wat betekent de invoering van de eigen bijdrage vanaf 2012 waarvan Zorgverzekeraars Nederland en GGZ Nederland zeggen: sorry, het is gewoon niet uitvoerbaar!

    10 november 2011 omstreeks 10:44 via Begroting VWS - Link - Delen

  13. Edith Schippers (VVD)

    De eigen bijdrage gaat per 1 januari 2012 in en de verzekeraars worden daarop in de budgetten afgerekend. Zij zullen dat zelf onderling moeten regelen.

    10 november 2011 omstreeks 10:45 via Begroting VWS - Link - Delen

  14. Esmé Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie)

    Wat betekent dat dan? De zorgverzekeraars zullen dat wel moeten doen, terwijl zij waarschuwen voor hoge invoeringskosten.

    Welke rekening krijgen wij uiteindelijk als samenleving gepresenteerd op het moment dat het in 2012 niet goed verloopt?

    10 november 2011 omstreeks 10:45 via Begroting VWS - Link - Delen

  15. Edith Schippers (VVD)

    Ik weet dat er bij zorgverzekeraars weinig animo is om deze extra taak op zich te nemen. Dat is logisch. Men wil het liefst zo min mogelijk taken. De sector heeft de eigen betalingen nooit gewild. Dus dat die niet enthousiast is, begrijp ik ook. Maar we leven wel in een parlementaire democratie en dat betekent dat als er in dit huis een besluit wordt genomen over invoering van eigen betalingen, dit uiteindelijk uitgevoerd moet worden. We hebben in andere sectoren in het verleden ook allerlei eigenbetalingssystemen ingevoerd, waarbij het net zo goed toen de verantwoordelijkheid was van de verzekeraars en degenen voor wie de eigen betaling gold, of dat nu de geneesmiddelenknaak was of anderszins. En dat is in dit geval ook zo.

    10 november 2011 omstreeks 10:46 via Begroting VWS - Link - Delen

  16. Esmé Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie)

    Ik vind het toch merkwaardig. Op de een of andere manier voelt de minister zich wel verantwoordelijk en meldt zij met enige trots dat er na 2012 een gezamenlijke aanpak komt. Maar dan zou ik toch mogen verwachten dat deze minister ook haar verantwoordelijkheid al neemt vanaf het moment van invoering? Dat kun je toch niet zeggen: dan is het aan de zorgverzekeraars en vanaf 2012 is er die gezamenlijke aanpak? De minister zal er toch ook garant voor moeten staan dat het zorgvuldig gaat gebeuren per 1 januari 2012?

    10 november 2011 omstreeks 10:47 via Begroting VWS - Link - Delen

  17. Edith Schippers (VVD)

    Natuurlijk moet dat per 1 januari 2012 zorgvuldig gebeuren, maar de wet verbiedt mij gewoon om het zelf uit te voeren. De wet verbiedt mij om daarin in te grijpen. Het is Europees zo geregeld dat uiteindelijk de partijen zelf uitmaken hoe ze dat regelen.

    10 november 2011 omstreeks 10:48 via Begroting VWS - Link - Delen

  18. Linda Voortman (GroenLinks)

    Wat betreft de eigen bijdrage heeft de minister aangegeven dat die niet via het CAK kan. Het systeem van het CAK maakt het niet mogelijk die eigen bijdragen te innen. Nu geven de instellingen aan dat hetzelfde probleem voor hen geldt. Dus dan gaat het argument van het CAK ook hierbij op. Ik zou wel graag willen dat de minister dan dezelfde argumenten gebruikt en dat ze zegt: als dit niet inbaar is, moeten we het niet op deze manier doen.

    10 november 2011 omstreeks 10:49 via Begroting VWS - Link - Delen

  19. Edith Schippers (VVD)

    Als een besluit wordt genomen waarbij de verantwoordelijkheid om dat te uitvoeren bij het veld ligt en ik daarbij niet kan ingrijpen, dan ga ik ervan uit dat het zorgvuldig gebeurt. Dan vind ik het echt veel te ver gaan om als men het nu nog niet precies weet terwijl er nog tijd is, nu bij voorbaat al de conclusie te trekken dat het niet gaat lukken.

    10 november 2011 omstreeks 10:49 via Begroting VWS - Link - Delen

  20. Linda Voortman (GroenLinks)

    Dan zou de minister er ook voor kunnen kiezen om de inning alsnog via het CAK te doen. Want dan geldt daarbij net zo goed dat je niet bij voorbaat kunt zeggen dat het daar niet zal lukken.

    10 november 2011 omstreeks 10:50 via Begroting VWS - Link - Delen

Over dit debat

Bericht van de makers

“Ehm... waar zat dat knopje om een bonnetje uit te printen nou ook al weer?”

Wolq helpt om software en het web gebruiks-vriendelijker te maken, zodat uw klanten nooit meer hoeven te zoeken naar een bepaalde funtie. Ook bedenken wij innovatieve oplossingen, zoals Publitiek, voor complexe vraagstukken.

Benieuwd wat wij voor u kunnen betekenen?

Lees meer over onze diensten op Wolq.nl